Arzt- und Krankenhaushaftung


Patientenakte und Beweiswürdigung im Rahmen der Verwendung fehlerhafter Software

BGH, Urteil vom 27.04.2021 - VI ZR 84/19 -

Die Informationspflicht des Arztes umfasst nach § 630c Abs. 2 S. 1 BGB die Pflicht, dem Patienten in verständlicher Weise zu Beginn der Behandlung (und erforderlichen Falls im weiteren Verlauf ergänzend) sämtliche für die Behandlung wesentlichen Umstände zu erläutern, insbesondere die Diagnosen die voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung, die Therapie und die zu und nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen.  Der Umfang der Dokumentationspflicht des Arztes wird in § 630f Abs. 2 BGB dahingehend festgehalten, dass in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen sind, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen, wie auch Arztbriefe in die Patientenakte aufzunehmen sind.  

 

Der Kläger verlangte wegen fehlerhafter ärztlicher Behandlung von der Beklagten materiellen und immateriellen Schadensersatz. Die Beklagte, eine Augenärztin, habe bei der Untersuchung am 07.11.2013 einen Netzhautriss übersehen, da sie es versäumt habe, vor der Untersuchung eine Pupillenweitstellung zu veranlassen. Die Klage wurde von Landgericht und Oberlandesgericht abgewiesen. Auf die Revision erfolgte eine Aufhebung des Urteils und Zurückverweisung an das Oberlandesgericht.

 

Zunächst verwies der BGH darauf, dass in § 630h Abs. 3 BGB  nicht die Dokumentationspflicht geregelt würde, sondern nur die Folgen einer fehlenden Dokumentation, wie sie in § 630f Abs. 2 BGB normiert sei. Nach § 630f Abs. 2 BGB seien aber nur die wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse aufzuzeichnen. Durch den Hinweis auf de „fachliche Sicht“ würde dies zum Ausdruck gebracht, weshalb weitergehende Anforderungen an die Dokumentation auch nicht gestellt werden könnten. Die fehlende Dokumentation über eine Kontrollbedürftigkeit der Beschwerden würde daher nicht nach § 630h BGB zur Beweislastumkehr führen.

 

Allerdings sei entgegen der Annahme der Vorinstanzen von einen Befunderhebungsfehler auszugehen. De Sachverständige habe festgestellt, dass bei den geschilderten Beschwerden durch den Kläger eine Untersuchung des Augenhintergrundes dringend geboten gewesen sei. Rechtsfehlerhaft seien die Vorinstanzen davon ausgegangen, der Kläger habe den beweis der unterlassenen Untersuchung nicht erbracht. Dabei würde von der Revision zutreffend gerügt, dass das Oberlandesgericht der mit einer  nachträgliche Änderungen nicht erkennbar machenden Software erstellten elektronischen Dokumentation der Beklagten im Rahmen der Beweiswürdigung eine positive Indizwirkung beigemessen habe, nach der die Untersuchung des Augenhintergrundes unter Weitstellung der Pupillen erfolgt sei.

 

Elektronische Dokumente seien gemäß § 371 Abs. 1 S. 2 ZPO Gegenstand des Augenscheinsbeweises und ihr Beweiswert unterliege gem. § 286 Abs. 1 S. 1 ZPO der freien Beweiswürdigung. Die bis zum Inkrafttreten des Patientenrechtsgesetzes vertretene Ansicht, auch bei elektronisch erstellten Dokumenten, die nachträglich nicht erkennbar verändert werden könnten, sei bei Plausibilität der volle Beweiswert gegeben, sei mit der Gesetzesänderung durch das Patientenrechtsgesetz in den §§ 630a ff BGB nicht mehr haltbar. Die elektronische Dokumentation, die nachträgliche Veränderungen nicht deutlich mache, genüge nicht den Anforderungen von § 630f Abs. 1 S. 2 und 3 BGB, da danach Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte nur zulässig seien, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen wurden. Ziel sei eine fälschungssichere Organisation der Dokumentation. Die Software müsse also gewährleisten, dass nachträgliche Änderungen erkennbar würden (BT-Drucks. 17/10488, S. 26).

 

Allerdings führe (anders als in einem Teil der Literatur vertreten) die Verwendung einer dies nicht kenntlich machende Software nicht zur Beweislastumkehr iSv. § 630h Abs. 3 BGB. Die beweisrechtliche Folge knüpfe nur daran, dass der Behandelnde eine notwendige Dokumentation  nicht aufgezeichnet bzw. in die Patientenakte aufgenommen habe. Der Fall, dass die elektronische Dokumentation mit einer nachträgliche Änderungen nicht aufzeigenden Software erstellt worden sei, würde in § 630h BGB nicht geregelt.

 

Jedenfalls aber käme der elektronischen Dokumentation mittels einer nachträgliche Änderungen nicht kenntlich machenden Software keine positive Beweiswirkung zugunsten des Arztes zu, wie vom Oberlandesgericht angenommen. Dabei sei zu berücksichtigen, dass anders als bei handschriftlichen Aufzeichnungen Änderungen durch Streichungen, Radierung, Einfügung oder Neufassung nicht auffallen und diese Änderung bei der elektronischen Software jeder schnell durchführen könne, der eine Zugangsberechtigung habe, und zwar fast ohne Entdeckungsrisiko. Hinzu käme auch die Gefahr einer versehentlichen Löschung oder Änderung. Damit würde einer derartigen Dokumentation die für eine Überzeugungsbildung und Zuverlässigkeit erforderliche Indizwirkung fehlen.

 

Dies würde auch dann geltend, wenn wie hier mit dem Oberlandesgericht davon ausgegangen würde, dass der Kläger keine greifbaren Anhaltspunkte für eine nachträgliche Änderung der Dokumentation zu seinen Lasten dargelegt hat. Hier stünde der Patient außerhalb des Geschehensablaufs und sei regelmäßig nicht in der Lage, Anhaltspunkte für eine bewusste oder versehentliche nachträgliche Änderung vorzutragen.

 

 

Der Richter könne zwar diese elektronische Dokumentation mit bei der Beweiswürdigung berücksichtigen, müsse dies aber einer umfassenden und sorgfältigen, angesichts der fehlenden Veränderungssicherheit aber kritischen Würdigung unterziehen. Dies sei hier nicht erfolgt.


Behandlungsdokumentation: Kostenfreie Überlassung gem. DSGVO oder kostenpflichtig nach § 630g BGB ?

LG Dresden, Urteil vom 29.05.2020 - 6 O 76/20 -

Das Verlangen auf Überlassung der Behandlungsdokumentation vom Arzt/Krankenhaus nach Art.15 Abs. 3 DSGVO steht neben dem Verlangen gem. § 630g BGB gleich. Offen bleibt, ob bei einem auf die datenschutzrechtliche Regelung gestützten Verlangen auch Behandlungsunterlagen erfasst werden, die keine personenbezogene Daten enthalten.

 

 

Wird das Verlangen auf das datenschutzrechtliche Begehren gestützt, können keine Kosten gem. § 630g Abs. 2 BGB erhoben werden. Das gilt selbst dann, wenn das datenschutzrechtliche Verlangen zur Vorbereitung eines zivilrechtlich zu verfolgenden Schadensersatzes wegen eines angenommenen Behandlungsfehlers gilt. 


Lebendorganspende: Eine fehlerhafte Aufklärung schließt den Einwand eines rechtmäßigen Alternativverhaltens aus

BGH, Urteil vom 11.02.2020 - VI ZR 415/18 -

Die Klägerin wollte eine Leber für ihre Mutter spenden. Das beklagte Universitätsklinikum erklärte sich (nachdem  zwei andere Kliniken vorher abgesagt hatten) zur Durchführung der Transplantation bereit. Während der Operation zur Entnahme stellten die Ärzte fest, dass die Leber der Klägerin  „fleckig und blau-livid“ sei und brachen daraufhin die Organentnahme ab. Postoperativ bildete sich bei der Klägerin eine Narbenhernie, die mehrere Folgeeingriffe zur Folge hatten. Von der Klägerin wird ihr Schadensersatzanspruch mit einer fehlerhaften Aufklärung durch die Ärzte der Beklagten begründet.

 

Klage und Berufung blieben ohne Erfolg. Der BGH hat unter Aufhebung des Urteils den Rechtsstreit an das OLG zurückverwiesen.

 

Das OLG vertrat die Auffassung, dass die Beklagte den Beweis für eine ausreichende Aufklärung nicht geführt habe. Allerdings sei gleichwohl von einer hypothetischen Einwilligung auszugehen. Die Klägerin sei gewillt gewesen, ihrer Mutter zu helfen und habe unbedingt spenden wollen. Wovon sie sich auch durch Widerstände nicht habe abbringen lassen. Es sei davon auszugehen, dass die Klägerin auch bei vollständiger Aufklärung in den Eingriff eingewilligt hätte.

 

Dem folgt der BGH nicht. Es sei von den tatrichterlichen Feststellungen auszugehen, dass die Klägerin weder über psychisch postoperative Komplikationen noch in verständlicher Form über das Risiko der bei ihr jetzt eingetretenen Narbenbrüche und die Gefahr dauerhafter Schmerzen aufgeklärt  worden sei. Der Aufklärungsmangel führe zur Unwirksamkeit der Einwilligung und damit zur Rechtswidrigkeit des Eingriffs. Die vom OLG angewandten Grundsätze des rechtmäßigen Alternativverhaltens würden hier die Haftung nicht entfallen lassen. Der Einwand des rechtmäßigen Alternativverhaltens (d.h., dass die Klägerin auch bei ordnungsgemäßer Aufklärung in die Organentnahme eingewilligt haben würde) sei der Beklagten verwehrt. Dieses Rechtsinstitut widerspräche vorliegend dem Schutzzweck der erhöhten Aufklärungsanforderungen bei Lebendspenden (§ 8 Abs. 2 S. 1 und 2 TPG) (BGH, Urteile vom 29.01.2010 zu VI ZR 495/16 und VI ZR 318/17). In den in Bezug genommenen Entscheidungen hatte der BGH darauf verwiesen, dass der Gesetzgeber mit § 8 Abs. 2 S. 1 und 2 TPG eine dem heutigen § 630h Abs. 2 S. 2 BGB entsprechende Regelung über die grundsätzliche Beachtlichkeit des Einwands der hypothetischen Einwilligung nicht getroffen habe.

 

 

Der BGH wies noch ergänzend darauf hin, dass sich das OLG auch mit dem vorbringend er beklagten im Revisionsverfahren zur Frage der Aufklärung auseinandersetzen müsse. Es habe zu berücksichtigen, dass es sich bei der Berufungsinstanz auch nach dem Inkrafttreten des Zivilprozessreformgesetzes (zum 01.01.2002) um eine zweite, wenn auch eingeschränkte, Tatsacheninstanz handeln würde, deren Aufgabe in der Gewinnung einer „fehlerfreien und überzeugenden“ und damit „richtigen“ Entscheidung des Einzelfalles bestünde (BGH, Beschluss vom 22.12.2015 - VI ZR 67/15 -; BGH, Beschluss vom 14.02.2017 - VI ZR 434/15 -). Zu diesen Hinweis sah sich der BGH wohl veranlasst, da die Berufungsgerichte dies häufig anders sehen.


Darlegungslast des Patienten im Arzthaftungsprozess bei vorliegenden negativen Schlichtungsgutachten

BGH, Beschluss vom 12.03.2019 - VI ZR 278/18 -

Die Erblasserin war bei der Beklagten wegen Beschwerden an der Lendenwirbelsäule  in stationärer Behandlung, in deren Verlauf sie auch am 27.01.2012 operiert wurde. Postoperativ klagte sie über Übelkeit und Bauchschmerzen. Sie verstarb am 02.02.2012. Im Autopsiebericht wird als Todesursache eine akute Koronarinsuffizienz u.a. nach vorausgegangenem Darmverschluss angegeben. Die Klägerin, die materielle und immaterielle Ansprüche aus eigenem und ererbten Recht geltend machte, führt den Tod der Erblasserin auf einen unerkannt und unbehandelt gebliebenen Darmverschluss zurück.

 

Vorgerichtlich wurde ein Schlichtungsverfahren vor der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der zuständigen Ärztekammer durchgeführt. In diesem Rahmen wurde ein neurochirugisches Gutachten erstellt, demzufolge ein Behandlungsfehler nicht festzustellen sei. Die nachfolgende Klage wurde von Land- und Oberlandesgericht zurückgewiesen. Die gegen die Entscheidung des OLG eingelegte Nichtzulassungsbeschwerde zum BGH führte zur Aufhebung des Urteils des OLG und Zurückverweisung.

 

Der BGH folgte nicht der Auffassung des OLG, ein möglicher Behandlungsfehler sei von der Klägerin nicht hinreichend substantiiert dargelegt worden. Dabei stützte sich das OLG auf das im Schlichtungsverfahren eingeholte Gutachten; da dagegen seitens der Klägerin keine substantiierten Einwendungen erhoben worden seien, sei es nicht erforderlich gewesen, ihrem Antrag auf Einholung eines (weiteren) Sachverständigengutachtens (auch unter Berücksichtigung der im Arzthaftpflichtprozess geltenden geringeren Anforderungen an die Darlegungslast des Patienten)  nachzugehen.

 

Der BGH sah in seiner Entscheidung die Substantiierungsanforderung des OLG als überspannt an. Vom Patienten (und damit auch des Erben) könne keine genaue Kenntnis medizinischer Vorgänge erwartet oder gefordert werden; ihm fehle die genaue Einsicht in das Behandlungsgeschehen sowie das Fachwissen zur Erfassung und Darlegung des Konfliktstoffs. Vom BGH wurde darauf verwiesen, dass sich der Patient zur Prozessführung nicht medizinisches Fachwissen aneignen müsse. Das aber bedeutet auch, dass er nicht verpflichtet ist, sich einen Rechtsanwalt zu suchen, der über dieses Wissen verfügt oder zur Prozessbegleitung einen Mediziner zu beauftragen. Deshalb, so der BGH, könne sich der Patient auf Vortrag beschränken, der alleine die Vermutung eines fehlerhaften Verhaltens des Behandlers aufgrund der Folgen für den Patienten gestatte (so bereits u.a. Urteile des BGH vom 19.02.2019 - VI ZR 505/17 - und vom 24.02.2015 - VI ZR 106/13 -). Diese eigeschränkte primäre Darlegungslast des Patienten ginge zur Gewährleistung einer Waffengleichheit der Parteien regelmäßig mit einer gesteigerten Verpflichtung des Gerichts zur Sachverhaltsaufklärung (§ 139 ZPO) bis hin zur Einholung eines Sachverständigengutachtens (§ 144 Abs. 1 S. 1 ZPO) von Amts wegen einher, soweit der Patient auf eine entsprechende Aufbereitung des Sachverhalts angewiesen sei (BGH, Urteil vom 19.02.2019 aaO.; BGH, Urteil vom 08.01.1991 - VI ZR 102/90 -).  

 

Vorliegend lag allerdings ein medizinisches Gutachten aus dem vorangegangenen Schlichtungsverfahren vor. Dieses könne, so der BGH, mittels des Urkundenbeweises auch vom Gericht gewürdigt werden (BGH, Beschluss vom 13.12.2016 - VI ZB 1/16 -). Das aber dürfe nicht zu einer Erhöhung der Darlegungslast des Patienten führen, da dieser für den Prozess ansonsten doch gezwungen wäre, sich medizinisches Fachwissen für einen schlüssigen Klagevortrag anzueignen. Auch sei ein Schlichtungsgutachten auf Beweisebene nicht geeignet, den prozessualen Sachverständigenbeweis zu ersetzen; eine Verwertung gem. § 411a ZPO sei mangels gerichtlicher oder staatsanwaltschaftlicher Veranlassung nicht möglich. Als Urkunde würde aber das Gutachten nur bezeugen, dass der Schlichtungsgutachter dieses erstattet hat, nicht aber die Richtigkeit des Inhalts. Ob die im Schlichtungsgutachten enthaltene Einschätzung inhaltlich richtig ist, unterliege der freien richterlichen Würdigung. Hier müsse der Tatrichter einen (vom Gericht beauftragten) Sachverständigen hinzuziehen, unabhängig davon, ob die Behauptung der Partei in dem urkundsbeweislich herangezogen Gutachten eine Stütze findet oder nicht. Der Urkundsbeweis dürfe nie dazu führen, dass den Parteien zustehende Recht, einen Sachverständigenbeweis zu führen, zu verkürzen (BGH, Urteil vom 06.06.2000 - VI ZR 98/99 -).

 

 

Diese Grundsätze seien vom OLG nicht beachtet worden, indem das OLG die Auffassung vertrat, der mit dem Antrag auf Einholung eines Sachverständigengutachten versehene Vortrag der Klägerin zu einem angeblichen Behandlungsfehler der Beklagten sei nicht hinreichend substantiiert, was die die Klägerin in ihrem Anspruch auf Gewährung rechtlichen Gehörs (Art. 103 GG) verletzt habe. Indem die Klägerin unter Bezugnahme auf die Autopsiebericht behauptete, die Erblasserin habe einen von der Beklagte schuldhaft verkannten postoperativen Darmverschluss, an dem sie verstorben sei, gehabt, hätte sie alle Voraussetzungen für den Schadensersatzanspruch vorgetragen. Nach den benannten Grundsätzen hätte es eines weitergehenden Vortrages nicht bedurft. Dass der Klägerin ungünstige Gutachten aus dem Schlichtungsverfahren habe die Substantiierungsanforderungen nicht erhöht, sondern lediglich dazu geführt, dass sich ein gerichtlich zu bestellender Sachverständiger und das Gericht selbst auf Beweisebene mit dem Schlichtungsgutachten auseinandersetzen müsse, § 286 ZPO. 


Umfang der Darlegungslast des Patienten zu Hygienemängeln

BGH, Urteil vom 19.02.2019 - VI ZR 505/17 -

Klägerin nahm den beklagten Krankenhausträger auf materielle und immaterielle Schadensersatzansprüche im Zusammenhang mit der Entfernung der Gebärmutter in Anspruch. Sie machte u.a. geltend, dass die Beklagte unter Verstoß gegen die maßgeblichen Leitlinien unterlassen habe, eine Antibiotikaprophylaxe vorzunehmen, bei einer Wiederaufnahme sie sie nur unzureichend untersucht worden sei und dass es im Krankenhauszimmer Hygienemängel gegeben habe. Landgericht und Oberlandesgericht haben die Klage abgewiesen. Die Revision der Klägerin führte zur Aufhebung der Entscheidung des OLG und Zurückverweisung. Begründet wurde dies vom BGH damit, dass es das OLG versäumt habe, die unterlassene Antibiotikaprophylaxe auch unter dem Gesichtspunkt des Organisationsverschuldens zu betrachten und in Bezug auf die behaupteten Hygienemängel die sekundäre Beweislast der Beklagten (Krankenhausträger) nicht beachtet habe.

 

Im Hinblick auf die Hygienemängel habe das OLG die Anforderungen an die Darlegungslast des Patienten überspannt. An die Substantiierungspflicht des Patienten seien im Arzthaftungsprozess nur maßvolle Abforderungen zu stellen, da von ihm keine genaue Kenntnis der medizinischen Vorgänge erwartet werden dürfe, weshalb der Patient seinen Vortrag dahingehend beschränken dürfe, dass die Vermutung eines fehlerhaften Verhaltens der Behandlungsseite aufgrund der Folgen für den Patienten gestatte. Diese eingeschränkte primäre Darlegungslast des Patienten ginge einher mit einer gesteigerten Verpflichtung des Gerichts  zur Sachverhaltsaufklärung (§ 139 ZPO) von Amts wegen bis hin zur Einholung eines Sachverständigengutachtens (§1 44 Abs. 1 S. 1 ZPO), soweit der Patient darauf angewiesen sei, dass der Sachverhalt durch ein solches aufbereitet würde. Die Darlegungslast des Patienten könne auch nach allgemeinen zivilprozessualen Grundsätzen eingeschränkt sein, soweit der Patient außerhalb des von ihm vorzutragenden Geschehensablaufs stünde und ihm weitergehende Angaben nicht möglich seien, demgegenüber aber der Prozessgegner alle wesentlichen Tatsachen kennt bzw. unschwer in Erfahrung bringen könne; in diesem Fall habe die Behandlungsseite im Rahmen der sekundären Darlegungslast auf die Behauptungen des Patienten substantiiert zu erwidern.

 

Genüge mithin die primäre Darlegung des Patienten den maßvollen Anforderungen um die Vermutung eines fehlerhaften Verhaltens der Behandlungsseite zu gestatten, es ihm auch unmöglich und unzumutbar ist, den Sachverhalt näher aufzuklären, sei die sekundäre Darlegungslast der Behandlungsseite ausgelöst. Dies würde bei der Behauptung eines Hygieneverstoßes regelmäßig der Fall sein, da sich sowohl die Existenz möglicher Infektionsquellen (etwa in Gestalt weiterer Patienten oder verunreinigter Instrumente als auch Maßnahmen zur Einhaltung von Hygienebestimmungen und Infektionsprävention sich in der Regel der Kenntnis des Patienten entziehen würden, demgegenüber die Behandlerseite über die erforderlichen Informationen verfüge. Es sei auch nicht erforderlich, dass der Patient konkrete Anhaltspunkte für einen Hygieneverstoß vorträgt; dies sie ausreichend (BGH, Beschluss vom 16.08.2016 - VI ZR 634/15 -), aber nicht Voraussetzung. Auch mit diesem Beschluss vom 16.08.2016 habe nicht ausgesagt werden sollen, dass der Patient weitergehenden Vortrag halten müsse, als dass er die Vermutung eines Hygienefehlers  der Behandlungsseite aufgrund der Folgen für ihn gestatte.

 

Diesen Anforderungen habe die Klägerin entsprochen, da sie geltend gemacht habe sie habe sich die bakterielle Infektion aufgrund unterdurchschnittlicher hygienischer Zustände in ihrem Krankenzimmer zugezogen. Im Hinblick darauf hätte es hier der Beklagtenseite oblegen, konkret zu den von ihr ergriffenen Maßnahmen zur Sicherstellung der Hygiene und zum Infektionsschutz im Krankenzimmer der Klägerin vorzutragen, so beispielhaft durch Vorlage von Desinfektions- und Reinigungsplänen, einschlägiger Hausordnung und Bestimmungen des Hygieneplans.

 

 

Auf von der Beklagten bestrittene, von der Klägerin wahrgenommene und benannte Umstände (desolates hygienisches Verhalten der im selben Zimmer untergebrachten Mitpatientin u.a.) käme es daher nicht an.